Quarta parte – Il GPQ-Gambling Pathways Questionnaire e la sua validazione italiana

Il Modello Patogenetico di Blaszczynski e Nower è stato oggetto di tre articoli descrittivi generali ai quali si rimanda per una opportuna conoscenza (Bellio, 2020a; Bellio, 2020b; Bellio, 2021). Si continua ora la trattazione dell’argomento con ulteriori approfondimenti.

Il Modello Patogenetico (MP) di Blaszczynski e Nower (2002) consente al clinico di classificare i giocatori problematici in tre sottotipi per dedurne rapidamente informazioni e indicazioni rilevanti. Il modello propone la sintesi di un insieme complesso di fattori di rischio, appartenenti all’area biologica, psicologica e sociale, in tre percorsi patogenetici e altrettanti tipologie. Ne abbiamo parlato diffusamente in precedenti articoli (Bellio, 2020a; Bellio, 2020b; Bellio, 2021).

Verso una classificazione empiricamente validata del giocatore

Un crescente numero di ricerche empiriche ha confermato la sostanziale validità del modello e delle tre tipologie di giocatore problematico (Milosevic & Ledgerwood, 2010; Nower et al, 2013). Ora, a distanza di un ventennio dalla pubblicazione del MP, si possono fare alcune considerazioni.

In primo luogo, la ricerca scientifica purtroppo non ha dimostrato una particolare attenzione verso il MP. Ci si aspettava che esso venisse studiato più estesamente al fine di validare non solo la tripartizione dei giocatori problematici, ma anche gli aspetti prognostici previsti dal modello e le forme di trattamento più indicate nei diversi sottotipi. Invece ciò non è avvenuto, e le indicazioni sull’uso di strumenti terapeutici differenziati (Bellio, 2021) non hanno ancora una sufficiente base di evidenze scientifiche.

Una seconda considerazione nasce dall’osservazione che, tra i servizi italiani per il trattamento del Disturbo da Gioco d’Azzardo (DGA), il MP appare meno diffuso di quanto si potrebbe pensare, ciò a dispetto del fatto di rappresentare uno strumento concettuale prezioso per il terapeuta, in grado di facilitargli significativamente il compito.

Si potrebbero fare varie ipotesi sulle cause della incompleta penetrazione del MP: una di queste potrebbe essere riconducibile alla mancanza di uno strumento di assessment validato. Ciò è stato senz’altro vero fino alla fine del 2016, quando è stato pubblicato online il lavoro di validazione del Gambling Pathways Questionnaire (GPQ) (Nower & Blaszczynski, 2017).

Esistono sostanzialmente tre metodi per classificare i giocatori problematici secondo il MP. Il primo è basato sul colloquio clinico e la raccolta anamnestica. Una accurata valutazione clinica consente di raccogliere molti elementi utili a individuare i fattori di rischio cruciali e dunque di classificare il giocatore. Il secondo metodo utilizza, a complemento del colloquio, anche alcune scale di valutazione che hanno il vantaggio di quantificare le variabili critiche e quindi poterne apprezzare il peso: ciò comporta il vantaggio di una maggiore obiettività rispetto al solo colloquio. Il terzo metodo, infine, consiste nell’utilizzare uno strumento specificamente dedicato alla classificazione (attualmente il solo GPQ). L’uso di uno strumento dedicato ha innegabili vantaggi, non solamente in termini di economicità e affidabilità, ma soprattutto in termini di standardizzazione del modello di classificazione.

Infatti, le descrizioni dei tre sottotipi del MP lasciano qualche spazio ad interpretazioni soggettive da parte dell’operatore, tanto che in alcuni casi potrebbero sorgere dubbi: esistono, in altri termini, delle aree di continuità e sovrapposizione tra le tre categorie, tali da generare incertezze. È noto che la sovrapposizione appare più importante e ampia tra il tipo II e il tipo III, tanto da aver portato Nower ad ipotizzare che questi due sottotipi siano riconducibili ad un unico, più ampio, gruppo. Ma questo argomento sarà trattato in un prossimo articolo.

Quel che è certo è che l’introduzione del GPQ offre dei parametri chiari e condivisi per la classificazione dei giocatori. Il questionario infatti fissa negli item e nelle sottoscale la propria interpretazione del MP, validata empiricamente e basata sui parametri previsti per lo scoring. Ciò ovviamente, piaccia o non piaccia, non lascia più alcuno spazio ad interpretazioni soggettive, a tutto vantaggio della concordanza e affidabilità della classificazione.

La costruzione del Gambling Pathways Questionnaire

Per la costruzione e validazione del questionario sono stati reclutati quasi 1200 pazienti in trattamento presso 16 centri distribuiti in Australia, Canada e Stati Uniti. In una versione preliminare del questionario sono stati raccolti item riconducibili a priori ai fattori di rischio, così come indicato dalla letteratura. La prima versione del questionario è stata successivamente revisionata da clinici esperti che hanno valutato quali item fossero poco rilevanti e quali invece male formulati, formulando inoltre proposte su omissioni da correggere. Il questionario così modificato è stato successivamente sottoposto ad una ulteriore revisione da parte di un piccolo gruppo di ex-giocatori patologici che ha proposto ulteriori messe a punto. La valutazione statistica degli item della seconda versione del GPQ ha portato infine ad una ulteriore eliminazione di item e di fattori di rischio aventi scarso potere discriminatorio, come ad esempio l’abuso di sostanze, l’ADHD, i tratti narcisistici e la dipendenza da sostanze dei genitori. L’eliminazione di fattori così clinicamente rilevanti potrebbe generare perplessità, tuttavia va ricordato che l’obiettivo del GPQ è la classificazione. Alcuni fattori di rischio, benché importanti clinicamente, hanno scarso valore differenziale in quanto possono distribuirsi in più sottotipi. L’ADHD, per esempio, può essere rilevabile con una certa frequenza sia nel tipo II che nel tipo III; parimenti, l’abuso di sostanze, specie nelle sue forme sub-cliniche, è facilmente riscontrabile in molti giocatori indipendentemente dal sottotipo di appartenenza.

La versione finale del GPQ risulta quindi costituita da 48 item, articolati in 9 sottoscale ognuna delle quali è espressione di un fattore di rischio: 1. sofferenza psichica precedente l’esordio del DGA; 2. sofferenza psichica successiva all’esordio del DGA; 3. Maltrattamento (abuso, trauma o trascuratezza) in età infantile; 4. motivazione al gioco come modalità di fronteggiamento dello stress; 5. Impulsività; 6. gioco come supporto all’immagine e stima di sé; 7. risk-taking; 8. risk-taking sessuale; 9. comportamenti antisociali. La distinzione tra il tipo II e il tipo III è basata sul numero e sul peso dei fattori di rischio presenti. In particolare, i fattori 1-6 sono caratteristici del tipo II, mentre i fattori 5-9 sono propri del tipo III. Da notare che i fattori 5 e 6 sono condivisi dalle due tipologie, rappresentando un’area di possibile sovrapposizione. Il tipo I viene individuato per esclusione, quando i criteri per il tipo II o per il tipo III non sono soddisfatti.

Lo scoring del GPQ

La revisione del questionario da parte degli ex giocatori ha indicato che le risposte agli item del GPQ risultavano meglio articolate su una scala Likert a 6 punti, senza categoria intermedia. A ciascun item viene assegnato un punteggio da 1 (fortemente in disaccordo) a 6 (fortemente in accordo). La complessità del MP ha portato alla costruzione di un sistema di scoring in tre tappe, senza per questo diventare troppo gravoso per l’operatore che lo somministra ed elabora nel contesto clinico. Per lo scoring si raccomanda di avvalersi della scheda pubblicata in appendice all’articolo di validazione del GPQ (Nower & Blaszczynski, 2017).

La prima tappa consiste nella registrazione del punteggio di ogni singolo item e quindi nel calcolo della somma dei punteggi per ciascuna sottoscala.

Nella seconda tappa, il valutatore verificherà il peso di ogni fattore di rischio confrontando i punteggi ottenuti da ogni sottoscala con una tabella che organizza i valori in tre fasce di gravità: lieve, media, elevata. Viene inoltre indicato un valore critico a partire dal quale la gravità del fattore di rischio diviene significativo per la classificazione secondo il MP. Nel caso il peso del fattore di rischio superi il valore critico, l’operatore aggiungerà 1 punto. Se almeno 3 fattori di rischio propri del sottotipo II (fattori 1-6) risultano significativi, allora il criterio per questo sottotipo è soddisfatto. Se almeno 2 fattori di rischio propri del sottotipo III (fattori 5-9) risultano significativi, allora il criterio per questo sottotipo è soddisfatto. Da notare che, in presenza di un valore superiore alla soglia critica della sottoscala 1 (sofferenza psichica precedente l’esordio del DGA), va sottratto 1 dal totale ottenuto dalla somma dei fattori di rischio del tipo III. In altri termini, una sofferenza psichica rilevante che precede l’esordio del gioco problematico riduce la probabilità di trovarsi di fronte ad un tipo III.

La terza tappa dello scoring consiste nel determinare la tipologia del giocatore (vedi tabella). Nel caso in cui risultino soddisfatti i criteri per il solo sottotipo II oppure per il solo sottotipo III, il giocatore sarà classificato in modo corrispondente. Se i criteri di entrambi i sottotipi risultano positivi, allora il paziente sarà classificato come sottotipo III. Nel caso infine non sia positivo alcun sottotipo, allora il paziente sarà classificato come sottotipo I.

Benché un simile sistema di scoring appaia piuttosto complicato da eseguirsi manualmente, in realtà richiede pochi minuti e, con un minimo addestramento autogestito e con l’uso dell’apposito form, è del tutto compatibile con il lavoro nei servizi.

La versione italiana del GPQ

Il progetto di validazione del GPQ in lingua italiana (GPQ-IT) è stato condotto da un gruppo di collaborazione tra operatori dei servizi pubblici, del privato sociale e la cattedra di psicometria dell’Università di Firenze. Il gruppo ha mantenuto costanti rapporti con Lia Nower. Il lavoro di validazione è stato piuttosto complesso e ha interessato un campione di circa 500 giocatori problematici afferenti a diversi centri del nord, centro e sud Italia. La traduzione ha richiesto aggiustamenti progressivi, soprattutto nella formulazione di alcuni item particolarmente delicati inerenti alle aree del maltrattamento e del risk-taking sessuale. Anche i valori soglia di ogni sottoscala sono stati sottoposti a revisione e ricalcolo. Da notare che il lavoro originale di Nower e Blaszczynski non aveva riportato il procedimento statistico con il quale erano stati determinati. Il lavoro di validazione italiana ha confermato che il GPQ-IT è uno strumento idoneo alla classificazione secondo il MP e che le sue proprietà psicometriche sono buone.

Il gruppo di lavoro ha inoltre promosso la preparazione di un manuale che è in corso di pubblicazione presso l’editore Publiedit (Casciani & Primi, pubblicazione in corso). L’editore inoltre metterà a disposizione un sistema di scoring automatico online.

Considerazioni finali sulla utilità clinica del GPQ-IT

Il GPQ-IT ha tutte le carte in regola per riuscire a facilitare ancor più la penetrazione del modello patogenetico nella pratica clinica degli ambulatori per il DGA. Potrà inoltre consentire ricerche cliniche più selettive per tipologia di giocatore. Grazie ad esso la classificazione tipologica diventa più consistente ed obiettiva, supportata dalle misure offerte da uno strumento validato anche nella sua traduzione italiana. L’operatore potrà pertanto ricavarne suggerimenti sugli strumenti terapeutici maggiormente indicati e sul dato prognostico.

Naturalmente il GPQ non può essere considerato uno strumento di valutazione onnicomprensivo. Conoscerlo bene significa anche delimitarne con precisione gli ambiti di attività. Il questionario non è un supporto diagnostico, non misura la gravità del DGA, non esplora tutte le variabili cliniche rilevanti. In altri termini dovrà far parte di un pacchetto più ampio di strumenti per l’assessment all’ingresso. In compenso esso fornisce un dato quantitativo pesato di ben 9 fattori di rischio, consentendo di ottenere una panoramica su elementi rilevanti ai fini della pianificazione di un trattamento. Ciò è ottenuto in modo indipendente dalla classificazione tipologica. Vale a dire che il GPQ appare costituire un ottimo strumento per una valutazione di primo livello anche per quegli operatori che non ritengono di adottare il MP e la relativa classificazione tipologica.

Allo stesso modo, pur se il peso e il numero dei fattori di rischio non dovessero raggiungere livelli così significativi da far sì che i criteri per un sottotipo II o III fossero soddisfatti, tuttavia la loro valutazione quantitativa potrebbe consigliare all’operatore ulteriori approfondimenti e/o interventi terapeutici mirati.

Un’ultima considerazione riguarda il contesto d’uso del GPQ, che deve rimanere strettamente clinico. Il modello patogenetico non è stato validato in contesti extraclinici, e non ci sono studi che avvalorino una simile tripartizione nell’ambito della popolazione generale. I giocatori che richiedono un trattamento nei servizi sono circa il 5-15% del totale presente nel territorio. A fronte di una differenza così macroscopica tra il bisogno e la sua espressione, non è possibile escludere che nella popolazione generale i sottotipi possano configurarsi in modo diverso.