Una rapida carrellata su quello che un operatore delle dipendenze dovrebbe conoscere dell’uso eccessivo dei moderni cellulari
All’inizio di quest’anno è diventata operativa la nuova edizione dell’International Classification of Diseases (ICD-11) all’interno della quale è stato ricompreso il Disturbo da Videogioco (Gaming Disorder), nuova dipendenza comportamentale dopo il Disturbo da Gioco d’Azzardo. Tale scelta è stata accompagnata da discussioni e polemiche. Più in generale, infatti, il campo delle dipendenze comportamentali vede i ricercatori schierati in due orientamenti contrapposti. Il primo è quello di coloro i quali si gettano a capofitto nell’individuare e studiare comportamenti eccessivi sempre nuovi (e talora bizzarri): cito ad esempio la cosiddetta dipendenza da abbronzature, da selfie, da tango argentino…
Il secondo è rappresentato da chi esprime preoccupazione relativamente a questa tendenza a medicalizzare ogni comportamento eccessivo e/o problematico. Secondo questi ultimi autori, è un errore estendere acriticamente il profilo dei sintomi e dei criteri diagnostici della dipendenza da sostanze o da gioco d’azzardo a differenti comportamenti eccessivi. Queste “diagnosi per somiglianza” vengono solitamente ottenute adattando questionari self-report precedentemente sviluppati per lo screening di dipendenze note. I questionari vengono quindi applicati a campioni di soggetti normali per ottenere dati epidemiologici. Manca cioè uno studio accurato dei fenomeni clinici in campioni di pazienti. Ciò facilmente conduce a incertezza nel discriminare correttamente un livello di comportamento eccessivo da uno francamente patologico. In altri termini, restando troppo sugli aspetti generali senza individuare fenomeni clinici specifici, caratterizzanti la sintomatologia propria del comportamento sotto indagine, si perde la capacità di individuare criteri diagnostici validi, in assenza dei quali lo sviluppo di strumenti di screening sensati e affidabili è impossibile.
La rivoluzione digitale e lo smartphone
La precedente premessa va tenuta ben presente quando si affronta la questione dell’uso eccessivo dello smartphone (UES). Molto spesso gli operatori delle dipendenze sono oggetto di richieste di pareri e informazioni da parte di genitori e insegnanti che osservano un attaccamento definito “morboso” dei giovani al cellulare. Tuttavia, è molto discutibile affermare che esista effettivamente una vera e propria Smartphone Addiction.
Lo smartphone modernamente inteso esiste solamente da 15 anni, dal 2007, anno di presentazione del primo iPhone. Il successivo cambiamento rivoluzionario delle possibilità comunicative, di ricerca di informazioni, nonché delle possibilità di intrattenimento, può essere considerato un vero e proprio mutamento antropologico.
Il moderno cellulare è uno strumento portatile connesso costantemente alla rete Internet con il quale la persona può usufruire di innumerevoli servizi: accesso immediato ad ogni tipo di informazione (più o meno affidabile), possibilità di avere a disposizione contenuti multimediali (musica, film, video di varia natura, ma anche lezioni universitarie, documentari, ecc.) e altre forme di intrattenimento come ad esempio i videogiochi. Ogni persona ha la possibilità di comunicare con chiunque abbia a disposizione un analogo apparecchio, non solo attraverso la semplice telefonata, ma anche con videochiamate, messaggi istantanei, e utilizzo di piattaforme social che consentono la condivisione di contenuti multimediali e file di diversa natura. Ogni smartphone ha inclusa una fotocamera in grado di eseguire foto e riprese video di qualità, tutto condivisibile in tempo reale.
Le applicazioni installabili nel dispositivo mobile consentono alla persona non solo di giocare, ma anche di trovare ausili allo studio, alla professione, e alla vita quotidiana. Le possibilità di documentare e di memorizzare contenuti ed esperienze sono stupefacenti e praticamente illimitate grazie ai servizi cloud ai quali lo smartphone è connesso.
Vale la pena di riflettere sul fatto che oggi ognuno di noi possiede una parte della propria identità personale e sociale depositata in memorie elettroniche diffuse. Come giustamente osservato da Luciano Floridi, la dicotomia tra essere online ed essere offline non ha più senso, e si dovrebbe parlare del mondo onlife, ovvero di esistenza e identità ibride, dove mondo fisico e mondo digitale (egualmente reali) si integrano in modo ormai indissolubile. Lo smartphone, molto più che il computer da tavolo, è lo strumento che consente di accedere in tempo reale a una parte significativa della nostra esistenza e delle nostre relazioni, e può essere considerato un prolungamento tecnologico del nostro Io.
Quando (e se) l’uso eccessivo diventa addiction?
È importante che l’operatore delle dipendenze abbia consapevolezza di vivere e operare in una epoca di trasformazione. Come è possibile giudicare il livello di eccesso di un comportamento che solamente 15 anni fa era inconcepibile e che oggi pervade la quotidianità di (quasi) tutti? Il rischio è di formulare giudizi sulla base di concetti e mentalità ormai obsolete e prive di senso.
Tutto ciò non esclude il fatto che una parte delle persone, soprattutto giovani e giovanissimi, mostrino di essere coinvolti in un utilizzo intensivo, talora problematico dello smartphone. Tuttavia, ciò non vuol dire che si tratti di persone dipendenti. In assenza di una definizione clinica affidabile e condivisa di Smartphone Addiction, non è possibile costruire strumenti di assessment validi, e quindi è impossibile ricavare dati epidemiologici significativi. Alcuni studi affermano che gli adolescenti mostrano di essere “dipendenti” in misura doppia rispetto agli adulti, con prevalenze che vanno dal 10 al 30%. Le ragazze sarebbero più propense all’uso eccessivo rispetto ai maschi. Uno studio britannico ha appurato che il 90% dei giovani tra i 16 e 24 anni possiede uno smartphone, e che la metà di essi lo controlla ogni 5 minuti durante il tempo di veglia. In Corea, l’80% degli alunni delle elementari inizia ad usare lo smartphone a 10 anni o meno, e il 60% di essi lo utilizza per almeno un’ora al giorno. Fattori culturali e legati allo stile di vita nei vari Paesi potrebbero determinare variabilità locali.
Aspetti problematici della diagnosi
Due aspetti sono fondamentali per l’operatore delle dipendenze che intende valutare la problematicità e la rilevanza clinica dell’uso dello smartphone. Il primo è che il tempo trascorso utilizzando il cellulare non è di per sé indicativo di problematicità. Ciò è stato appurato più chiaramente nel caso del tempo speso con i videogame. Perché un comportamento debba considerarsi clinicamente rilevante, deve necessariamente causare impairment, ovvero un danno sul piano sanitario, una compromissione o un deterioramento funzionale clinicamente significativo e per un tempo sufficientemente prolungato. Purtroppo, non esiste una standardizzazione del livello di compromissione da considerarsi significativo. In ogni caso, il fatto che un comportamento eccessivo sia da considerarsi di interesse sanitario non implica automaticamente che si tratti effettivamente di una dipendenza. Sono infatti necessari ulteriori elementi di natura bio-psico-sociale, purtroppo non ancora pienamente definiti e condivisi. Il fattore temporale è anch’esso rilevante. Alcuni autori, infatti, sostengono che un comportamento di dipendenza dovrebbe mostrare un andamento tendenzialmente cronico, similmente alle dipendenze chimiche e, forse in misura minore, al Disturbo da Gioco d’Azzardo. Il Gaming Disorder, e altre supposte dipendenze comportamentali, al contrario sembrerebbero fenomeni più transitori. Non vi sono dati sufficienti sulla evoluzione temporale dell’UES.
Il secondo elemento, altrettanto fondamentale, sta nel definire in modo preciso con che finalità viene utilizzato lo smartphone. Abbiamo già sottolineato che si tratta di uno strumento versatile che rende possibile attività molto differenti, tutte potenzialmente gratificanti. È verosimile che sia proprio l’attività, e non lo strumento in sé, a far scattare i meccanismi di reward e rinforzo. Nell’assessment, l’operatore è chiamato ad analizzare con precisione le diverse funzioni utilizzate e le motivazioni del soggetto. L’uso dello smartphone per giocare con i videogiochi, ad esempio, potrebbe portare ad una più appropriata diagnosi di Gaming Disorder, oppure di Gambling Disorder se si tratta di giochi d’azzardo. Un accesso smodato ai social potrebbe essere motivato da una spinta di natura sessuale anziché dalla mera ricerca di contatti sociali. Troviamo qui la stessa questione della cosiddetta Internet Addiction dove il focus va riposizionato dal medium utilizzato all’attività compulsiva e alla natura della motivazione del soggetto.
Aspetti problematici nell’uso inappropriato dello smartphone
L’uso inappropriato dello smartphone può effettivamente correlarsi a problematiche sanitarie di varia tipologia. Sta all’operatore chiarire la dinamica fenomeni e se l’attività allo smartphone è causa o effetto del problema.
Un danno potenzialmente grave da smartphone è rappresentato dall’aumentato rischio di traumatismi a seguito di incidenti o cadute. Rispondere a chiamate o leggere notifiche, messaggi o mail quando si è alla guida di autoveicoli o quando si cammina per la strada, può provocare gravi distrazioni. È stato appurato che durante la guida anche l’uso a mani libere (es. col vivavoce) si accompagna ad una riduzione dell’attenzione. Inoltre, l’impiego di cuffie e auricolari riduce le percezioni acustiche di quanto avviene attorno (es. una sirena o il motore di un’auto in avvicinamento). Da ricordare anche i rischi connessi ad attività pericolose messe in atto in video da diffondere via social. Tali problematiche sono comunque legate più al contesto d’uso che ad un utilizzo eccessivo.
Lo smartphone amplia enormemente le possibilità di socializzazione, ma è indubbio che sia pure in grado di interferirvi significativamente. Ciò può portare anche a reazioni negative da parte dell’ambiente, sia a livello familiare che extrafamiliare. In quest’ultimo caso è facile osservare che un uso inappropriato del cellulare in specifici contesti venga attualmente vietato (es. al cinema o teatro) o comunque dissuaso e stigmatizzato.
Sul piano psichiatrico, i disturbi comorbili più frequentemente osservati sono: ansia, depressione, pensieri suicidari, deficit d’attenzione e iperattività. Frequenti i problemi nel ritmo sonno-veglia, ad esempio riduzione del sonno notturno, sonnolenza e facile distraibilità durante il giorno. L’interferenza con le attività giornaliere può diventare evidente, con un calo del rendimento scolastico o lavorativo. Anche l’abuso di alcol e il fumo di tabacco sarebbero correlati all’UES.
È stato visto che l’uso intensivo dello smartphone può portare a cambiamenti cerebrali. Tali modificazioni suscitano preoccupazione, in particolare quando riguardano cervelli in via di maturazione, soprattutto relativamente al rischio di consolidamento di una attitudine alla ricerca di rapide gratificazioni. In ogni caso non è ancora possibile trarre conclusioni definitive.
Una ulteriore complicazione dell’UES è data da problemi all’apparato osteomuscolare, in particolare problemi alla colonna cervicale, degenerazione dei dischi intervertebrali, sindrome del tunnel carpale, infiammazioni articolari alla mano. Ulteriori problemi possono consistere in una alimentazione di scarsa qualità e vita sedentaria, problemi alla vista e all’udito.
Va considerata infine la possibilità di danni economici, in particolare se ci si riferisce a giovani che non hanno un proprio reddito. Possono incidere molteplici fattori: tra essi non va sottovalutato il ruolo di status symbol di alcuni smartphone top di gamma e la tendenza a sostituire frequentemente il dispositivo. Comunque, al giorno d’oggi il rischio economico è spesso assente dato che i costi di abbonamento telefonico e delle app si sono ormai grandemente ridotti.
Fattori di rischio
I soggetti a maggior rischio di sviluppare un UES sono adolescenti/giovani adulti di sesso femminile.
Si ritiene che un frequente e immotivato controllo del cellulare in assenza di notifiche (checking) possa indurre un accesso automatico alle app ed evolvere quindi verso un uso compulsivo.
Depressione, ansia, difficoltà alla socializzazione e solitudine possono aumentare la vulnerabilità all’UES. Sul piano psicologico, è stato visto che vi è un aumentato rischio nei soggetti con elevato neuroticismo o estroversione. Queste due caratteristiche della personalità potrebbero rappresentare la base di altrettanti percorsi patogenetici. Il neuroticismo, specie quando ansia e depressione sono rilevanti, potrebbe incrementare il timore di essere “tagliato fuori” dal gruppo e il bisogno di rassicurazioni rispetto alle relazioni. A fronte della instabilità emotiva l’uso dello smartphone potrebbe avere una funzione dissociativa e di coping. L’estroversione invece potrebbe motivare la tendenza a mantenere strette relazioni anche a distanza, e a cercarne sempre di nuove.
Persone con bassa autostima potrebbero preferire comunicazioni indirette, via messaggi o email, rispetto alle interazioni di persona, e inoltre potrebbero avere una maggiore tendenza a ricercare con frequenza relazioni rassicuranti.
Anche persone narcisistiche possono essere a maggior rischio di UES a causa della tendenza a ricercare sovraesposizione e promozione di sé attraverso i social.
L’impulsività, infine, come in tutte le dipendenze, rappresenta un forte elemento di rischio, probabilmente con meccanismi diversificati. Anche l’impulsività potrebbe essere al centro di un percorso patogenetico.
Alcuni fattori ambientali possono incidere in modo significativo sulla riduzione o aumento del rischio di UES: in particolare la presenza (o assenza) di monitoraggio familiare, una buona (o meno buona) applicazione di regole a livello familiare e scolastico, ed infine la presenza (o assenza) di supporto positivo da parte del gruppo dei pari.
Trattamento
La letteratura relativa all’UES propone alcuni approcci terapeutici partendo dall’assunto (indimostrato, lo ricordiamo) che si tratti di una dipendenza comportamentale. I trattamenti descritti si ispirano ampiamente alla Internet Addiction. Di fatto alcuni autori suggeriscono di includere l’UES all’interno del Disturbo da Uso di Internet, suddividendo quest’ultimo in due sottocategorie: prevalentemente mobile e prevalentemente non mobile.
Benché sia difficile trarre conclusioni dalle ricerche finora condotte, il trattamento dell’UES è fondamentalmente di tipo psicosociale, essendo i farmaci riservati a particolari condizioni di comorbilità. Un programma terapeutico dovrebbe limitare l’uso dello smartphone attraverso l’applicazione di regole e limiti, con il supporto esterno di familiari o Altri Significativi. A volte è necessario intervenire sull’ambiente esterno (famiglia o scuola) per creare condizioni idonee allo sviluppo di un controllo esterno con valenza educativa. L’autocontrollo, che è l’obiettivo terapeutico primario, va perseguito attraverso l’incremento della consapevolezza, l’automonitoraggio, e la progressiva introiezione delle regole e dei limiti. L’uso di tecniche cognitivo comportamentali e di mindfulness possono aiutare lo sviluppo della consapevolezza, dell’autocontrollo, e la riduzione dell’impulsività. Il coinvolgimento della persona in attività gratificanti alternative, comprese le attività fisiche e sportive, può giocare un ruolo importante.
In taluni casi potrebbe essere preferibile focalizzare l’intervento sui problemi psicologici a monte dell’UES, con l’attesa di una riduzione del comportamento di uso eccessivo parallelamente al miglioramento psicologico.
Opportuni, infine, anche gli interventi sul dispositivo, eliminando app e installandone altre in grado di facilitare il monitoraggio e la limitazione dell’uso, a supporto della strategia terapeutica.
Conclusioni
È noto che l’utilizzo dello smartphone può talora diventare problematico. Tuttavia, nonostante la presenza di complicanze sanitarie significative, non c’è al momento alcun accordo tra gli esperti sulla nomenclatura, la sintomatologia, i criteri diagnostici, le modalità di assessment e il dato di diffusione epidemiologica. Anzi, viene da taluni consigliata prudenza, visto il rischio di medicalizzare ogni comportamento eccessivo o problematico.
In ogni caso la cosiddetta smartphone addiction si rivela essere in realtà un termine “ombrello” che comprende diverse attività mediate da applicazioni generalmente connesse alla rete Internet. La preferenza per l’una o l’altra attività determina un tipo specifico di quadro clinico. Spesso ci si riferisce all’eccessiva attività social e comunicativa, che include anche registrare e condividere/scambiare video, ma va ricordato che ogni soggetto può risultare attratto da differenti funzioni (es. gaming, gambling, information checking, sexting e altre attività di natura sessuale, ricerca e fruizione di contenuti multimediali, coinvolgimento in speculazioni di borsa, shopping e aste online…).
L’operatore sanitario dovrebbe porre particolare attenzione a non formulare una diagnosi basata sul tempo di utilizzo del dispositivo: deve essere sempre dimostrata una interferenza significativa (cioè grave) nella vita quotidiana e negli usuali impegni del soggetto, non meglio interpretabile con ipotesi diagnostiche alternative. Una osservazione nel tempo aiuterà a valutarne non solo l’entità, ma anche la durata nel tempo e l’evolutività.
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