Una lettura commentata di: Mooney, A., Roberts, A., Bayston, A., & Bowden‐Jones, H. (2019). The piloting of a brief relational psychodynamic protocol (psychodynamic addiction model) for problem gambling and other compulsive addictions: A retrospective analysis. Counselling and Psychotherapy Research, 19/4, 484-496.

Questo articolo è stato pubblicato su: ALEA Bulletin, 2019, VII/2:15-19.

Il fondamentale merito di questo lavoro è di aver riportato alla ribalta la psicoterapia psicodinamica come forma efficace di trattamento del giocatore problematico “difficile”. Tale merito appare ancora maggiore per il fatto che la ricerca è stata effettuata in una clinica pubblica del sistema sanitario britannico, la National Problem Gambling Clinic (NPGC) di Henrietta Bowden-Jones.

È ben noto che le terapie ad indirizzo psicoanalitico non vengono mai citate negli articoli di revisione e nelle meta-analisi dei trattamenti psicologici dei giocatori problematici. Ad esempio, la review di Petry e Coll. (2017) seleziona 22 articoli, nessuno dei quali riporta terapie psicodinamiche. Al contrario, vengono inclusi trattamenti cognitivi, cognitivo-comportamentali, interventi motivazionali, trattamenti autogestiti con l’ausilio di workbook, altri interventi brevissimi costituiti da semplici raccomandazioni o telefonate. Seppur enfatizzato nelle review, l’impatto complessivo dei trattamenti psicologici dei giocatori problematici resta piuttosto contenuto e con molti aspetti ancora poco chiari. Ad esempio, non sono del tutto noti gli effetti a lungo termine dei trattamenti, se i giocatori comorbili necessitino di approcci differenziati, e inoltre restano da precisare come vadano articolati i trattamenti multimodali integrati sulla base del genere e del profilo dei giocatori. Il risultato è la scarsità e povertà delle linee guida disponibili sul trattamento del giocatore problematico. Quale quindi potrebbe essere il ruolo dei trattamenti psicodinamici in questo panorama? Quali forme di trattamento psicodinamico potrebbero essere applicate nell’ambito del lavoro istituzionale nei servizi pubblici al fine di garantire un accettabile livello di efficienza? L’articolo di Mooney et al., (2019) a mio parere ci offre qualche suggerimento a riguardo, e quindi vediamolo più in dettaglio.

Il problema clinico

Ai giocatori problematici che accedevano alla NPGC per lungo tempo è stato offerto un trattamento psicoeducativo breve a indirizzo cognitivo-comportamentale (CBT). Tuttavia, più della metà dei pazienti mostravano una comorbilità psichiatrica, soprattutto disturbi d’ansia o depressivi, che trovava poco spazio di discussione nell’ambito di un percorso altamente strutturato come quello cognitivo-comportamentale. In particolare, le donne che afferivano alla clinica mostravano da un lato un minore tasso di coinvolgimento nel percorso di valutazione e trattamento rispetto agli uomini, e dall’altro un maggiore drop-out una volta intrapreso il percorso terapeutico. Ciò ha portato gli operatori a ritenere che il solo percorso cognitivo-comportamentale fosse insufficiente come offerta terapeutica e inadeguato per una fetta importante di giocatori afferenti.

L’ipotesi di soluzione e l’impianto della ricerca

Al fine di affrontare più efficacemente le problematiche affettive connesse alla dipendenza è stato sviluppato un protocollo di intervento breve ad indirizzo psicodinamico basato su molteplici approcci teorici nonché su tecniche tipiche delle psicoterapie brevi. Tale intervento è stato offerto ai pazienti sulla base di quattro criteri di inclusione: 1) mancato raggiungimento dell’astensione dal gioco dopo CBT; 2) evidenza del bisogno di discutere difficoltà incontrate nel corso dello sviluppo; 3) rientro in trattamento per ricaduta dopo CBT; 4) presenza di comportamenti di abuso di sostanze associati al gioco problematico. I criteri di esclusione sono stati: dipendenza da alcol, cronico misuso di sostanze, schizofrenia, disturbi dello spettro autistico, pensieri suicidari negli ultimi sei mesi.

Lo studio ha interessato 72 pazienti, 56 uomini e 16 donne. Il trattamento si proponeva di ottenere il miglioramento di: a) comportamento di gioco, misurato con la scala PGSI (Problem Gambling Severity Index), b) sintomi depressivi, misurati con la scala PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9), c) sintomi ansiosi, misurati con la scala GAD-7 (Generalised Anxiety Disorder-7). I questionari sono stati somministrati prima dell’avvio e al termine del trattamento. Lo studio non riporta dati di follow-up a distanza.

Il trattamento

La durata del trattamento è stata di 12 settimane. Pur partendo da un approccio psicodinamico, la psicoterapia non si allineava ad uno specifico modello teorico, ma teneva conto di molteplici apporti da parte di diversi autori, da Anna Freud a Bowlby, da Winnicott a Kohut, solo per fare qualche esempio. Il terapeuta aveva un ruolo attivo, creando un ambiente caldo e accogliente e facilitando le esperienze emozionali correttive. L’attaccamento al terapeuta, attivamente favorito nel corso della terapia, apriva la strada alle interpretazioni sulla triangolazione addiction-transfert-esperienze infantili. L’attaccamento al terapeuta veniva inteso come principale agente di cambiamento.

Nella fase iniziale il focus era sulle regole e i confini, e sullo sviluppo di un rapporto empatico e dell’attaccamento al terapeuta. La prima sessione si caratterizzava per un ruolo direttivo da parte dell’operatore. La seconda fase si caratterizzava per interventi interpretativi più incisivi e prendeva il via una volta che la relazione si fosse rafforzata in modo positivo. La focalizzazione principale era sul perché del gioco problematico e come esso assumesse senso nell’ambito delle dinamiche intrapsichiche del paziente (addiction come strumento di coping). La fase conclusiva veniva dedicata alla discussione di temi esistenziali, alla relazione con il terapeuta e alla conclusione della psicoterapia.

I risultati

All’ingresso i pazienti mostravano caratteristiche socioanagrafiche simili e la medesima gravità dei comportamenti di gioco (sia in termini di punteggio PGSI che di criteri DSM-IV) degli altri pazienti afferenti alla NCPG. Si distinguevano invece, come presumibile dai criteri di inclusione, per una relativa maggiore rappresentanza del sesso femminile, più consistenti livelli di depressione e ansia, per la presenza di familiarità psichiatrica e traumi infantili (in particolare la morte di un genitore e abusi).

Al termine della terapia i punteggi delle scale hanno mostrato un netto e significativo miglioramento in tutti e tre gli indicatori: comportamenti di gioco, gravità dell’ansia e della depressione.

Cosa ci dice il presente studio

Seppur siano presenti numerosi e importanti limiti, ritengo che questo studio abbia qualcosa di significativo da suggerire a noi operatori su almeno due piani: quello metodologico e quello delle tecniche terapeutiche per i giocatori.

Innanzi tutto, mi sembra che questo lavoro esemplifichi molto efficacemente come noi clinici dovremmo procedere nel lavoro quotidiano, integrando osservazione clinica e valutazione. Ciò appare essenziale in un’area complessa e “di frontiera” come le dipendenze patologiche, e in particolar modo nelle dipendenze comportamentali, in cui le ricerche empiriche appaiono tuttora ampiamente lacunose. Mooney e Coll. avevano osservato che l’applicazione di uno stretto approccio evidence based non era sufficiente a dare risposte ad una fetta rilevante di pazienti. I dati hanno permesso loro di definire meglio le caratteristiche dei giocatori che non rispondevano alla CBT, facendo da qui partire delle ipotesi operative. Una valutazione retrospettiva ha quindi dato sostegno alla innovazione apportata. Va riconosciuto che la ricerca presentata nell’articolo appare piuttosto debole sul piano scientifico e certamente non verrebbe inclusa in una review a causa dei rilevanti limiti, primi tra tutti la retrospettività dello studio, la mancanza di un gruppo di controllo, una insufficiente standardizzazione delle procedure terapeutiche (peraltro difficile in un trattamento psicodinamico che resta molto aderente ai contenuti presentati dal paziente), la mancanza di dati di follow up, la relativa scarsa numerosità del campione studiato. Ciò nonostante il lavoro rappresenta, a mio avviso, un buon esempio del procedere razionale dell’operatore di fronte all’incertezza clinica e alla necessità di innovare gli interventi.

Sul piano dei contenuti, lo studio rimette l’attenzione sull’approccio psicodinamico nel trattamento dei giocatori, in particolare dei pazienti più complessi. Indubbiamente il pensiero psicoanalitico e i trattamenti derivati hanno perso notevole appeal negli ultimi decenni; tuttavia sembra che la loro importanza nella pratica clinica venga di molto sottostimata. L’importanza di una buona relazione come fattore terapeutico viene sempre evidenziata in tutti gli studi, ma l’approccio cognitivo comportamentale non fornisce generalmente né modelli teorici, né strumenti operativi ad hoc. Da più parti ormai si riconosce che i giocatori con vulnerabilità emotiva, e in particolare le donne, hanno bisogno di interventi dedicati, di un contesto terapeutico accogliente, caldo ed empatico, di una particolare attenzione ai bisogni affettivi e alla storia del loro sviluppo emozionale. Questi elementi richiedono specifiche tecniche di gestione. L’articolo di Mooney e Coll. evidenzia più volte il ruolo della interpretazione come agente di cambiamento, tuttavia appare evidente che il protocollo di intervento sia significativamente arricchito da tecniche supportive: ad esempio il ruolo attivo del terapeuta piuttosto che neutrale, cosa che peraltro rende più complicato il lavoro sul transfert (Bellio, 2019). Le tecniche espressive richiedono una clientela più istruita ed “evoluta” e difatti gli Autori hanno verificato che il gruppo trattato con la psicoterapia psicodinamica aveva un livello di scolarità maggiore della media dei giocatori afferenti alla NPGC. Inoltre va evidenziato che i criteri di esclusione dello studio non hanno permesso di verificare l’impatto del trattamento nei pazienti più gravi, con dipendenza da sostanze o psicosi. E’ lecito dubitare che un ciclo di tre mesi di sedute espressivo-supportive settimanali possa mostrarsi efficace in tali casi. Al contrario è possibile ipotizzare l’applicazione di trattamenti maggiormente supportivi a cadenza più dilazionata e per periodi lunghi. Purtroppo, su ciò mancano evidenze empiriche, ed è compito di noi operatori produrre le prime indicazioni.

In conclusione, ritengo che il lavoro di Mooney e Coll. meriti attenzione nonostante i limiti dello studio e il fatto che sia stato pubblicato su una rivista non particolarmente in vista. Esso tende a ridare dignità al lavoro sulla vita affettiva dei nostri pazienti, sui loro bisogni più intimi, sulla “fame di relazioni significative” che sembra caratterizzare non solo una fetta di giocatori che arrivano ai servizi, ma anche molti soggetti normali.

Bibliografia

Bellio, G. (2019). Il trattamento supportivo del disturbo da gioco d’azzardo (e delle altre dipendenze). Dal Fare al Dire, 3, 21-30.

Mooney, A., Roberts, A., Bayston, A., & Bowden‐Jones, H. (2019). The piloting of a brief relational psychodynamic protocol (psychodynamic addiction model) for problem gambling and other compulsive addictions: A retrospective analysis. Counselling and Psychotherapy Research, 19/4, 484-496.https://doi.org/10.1002/capr.12251

Petry, N.M., Ginley, M.K., and Rash, C. (2017). A systematic review of treatments for problem gambling. Psychology of Addictive Behaviors. 31, 951-961.

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